Cãibra do Escrivão

Dra. Elizabeth M. A. B. Quagliato
Atualização sobre seu diagnóstico e tratamento


A cãibra do escrivão é uma distonia focal relacionada ao ato de escrever . Faz parte do grupo das distonias ocupacionais, que se caracterizam por contrações musculares involuntárias desencadeadas por determinados movimentos como escrever, tocar piano, violino, saxofone, jogar golfe ou digitar . Em alguns casos a distonia pode afetar mais de uma função da mão.

Há dois tipos de cãibra do escrivão – a simples, que ocorre somente quando se realiza uma função - como escrever - e a cãibra distônica – presente em mais de uma atividade, como usar talheres, pentear-se, digitar.

Os sintomas da cãibra do escrivão ocorrem assim que a pessoa segura a caneta ou após escrever algumas palavras - apreensão da caneta é extremamente forte, o punho se flexiona ou estende e uma postura de elevação de cotovelo e do ombro acompanha o ato da escrita, que se transforma numa tarefa cansativa, imprecisa, lenta e até mesmo dolorosa. Os sintomas podem iniciar desde a adolescência até os 50 anos, são unilaterais ou bilaterais e ocorrem tanto em homens quanto em mulheres. É considerada uma doença crônica, com prognóstico difícil de ser definido. Sua causa é uma função anormal dos gânglios da base, neuronais situadas profundamente no cérebro e encarregadas de regular os movimentos. O diagnóstico é clínico, não se observando lesões visíveis nos exames de neuroimagem, como a ressonância magnética – o que ocorre é um erro da programação motora, pouco se conhecendo estrututras neuronais situadas profundamente no cérebro e encarregadas de regular os movimentos. O diagnóstico é clínico, não se observando lesões visíveis nos exames de neuroimagem, como a ressonância magnética – o que ocorre é um erro da programação motora, pouco se conhecendo sobre quais neurotransmissores estariam envolvidos. Alguns casos de cãibra do escrivão se relacionam a uma estrututras neuronais situadas profundamente no cérebro e encarregadas de regular os movimentos. O diagnóstico é clínico, não se observando lesões visíveis nos exames de neuroimagem, como a ressonância magnética – o que ocorre é um erro da programação motora, pouco se conhecendo sobre quais neurotransmissores estariam envolvidos. Alguns casos de cãibra do escrivão se relacionam a uma herança genética, havendo na mesma família casos de distonia generalizada , associando-se ambas ao gene DYT1, responsável pela codificação da proteína torsina.

O tratamento da cãibra do escrivão visa aliviar os espasmos e a dor, restaurando a postura e a função da escrita. As opções terapêuticas e seus efeitos colaterais devem ser bem analisados em cada paciente. Podem ser usados medicamentos via oral, injeções de álcool e xilocaína e toxina bolutínica A. Uma estratégia não exclui outra , podendo se associar fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia de apôio. Cerca de 5% dos pacientes melhoram com drogas anticolinérgicas (trihexifenidil e biperideno), mas seus efeitos colaterais são maiores que o benefício. A aplicação de toxina botulínica A nos ideal de toxina (entre 50 e 100 unidades Botox) é a que enfraquece os músculos o suficiente para melhorar a postura da mão sem comprometer a sua função . A toxina botulínica A melhora a escrita e reduz a dor em cerca de 50% dos pacientes. Estudos que avaliam a função cerebral mostram que a toxina botulínica A reorganiza, durante o seu efeito, os circuitos cerebrais motores excitatórios e inibitórios. Está também indicado diminuir a atividade de escrita com a mão comprometida, usando métodos alternativos como digitar ou utilizar um gravador. Não se indica aprender a escrever com a outra mão, pois, ao transferir essa função 50% dos pacientes apresentam cãibra do outro lado. Alguns apresentam movimentos involuntários na mão distônica quando escrevem com a outra mão. Aprender a usar a caneta de um modo diferente ou envolvê-la com um molde também pode ajudar. Outro truque é usar o ombro e o braço ao invés do punho e dedos para realizar os movimentos da escrita. Deve-se permanecer confortável durante a escrita e usar uma prancha vertical – 60% dos pacientes melhoram escrevendo nessa posição. A fisioterapia pode melhorar a flexibilidade do braço, comprometida pelas contrações distônicas. As conseqüências emocionais da distonia podem afetar todos os aspectos da vida – pensamento, ação, competividade.O estresse, parte inevitável da vida, não causa a distonia, mas pode agravá-la. Pode ser aliviado com técnicas de relaxamento, meditação ou psicoterapia. Do mesmo modo, a distonia pode acarretar ou agravar uma depressão, que também é um sintoma tratável.

Procurar associações ou grupos de suporte para obter informações é extremamente importante para os pacientes com distonia. Saber que milhares de pessoas apresentam esse sintoma pode mudar o enfoque sobre a doença “você é mais do que uma distonia – não permita que a distonia o defina”.

Outros problemas com as mãos devido ao excesso de utilização são mais comuns que a cãibra do escrivão – o esforço repetido pode ser doloroso, devem ser usados movimentos variáveis para executar a mesma tarefa, além de manter uma boa postura e fazer alongamentos. Outra afecção comum é a síndrome do túnel do carpo, que ocorre por compressão de nervo mediano no punho, relacionando-se a esforços e punhos estreitos, sendo mais comum em mulheres. Pode ser tratada com imobilização e repouso das mãos e, se necessário, cirurgia de descompressão do nervo mediano.

O treinamento sensorial, publicado pelo neurologista norte americano Mark Hallett (de Bethseda, Mariland) é uma nova opção terapêutica para a cãibra do escrivão). Esse autor notou em dez pacientes com cãibra do escrivão alterações da discriminação espacial e acreditou que isso poderia comprometer o controle motor mais fino. Esses pacientes foram treinados a ler em Braille (nível 1, por 8 semanas, de 30 a 60 minutos/dia) e apresentaram melhora da distonia e nas provas de percepção espacial após 8 semanas. Em 60% dos pacientes houve aumento da velocidade na escrita. Três pacientes continuaram a ler em Braille por 1 ano e melhoraram ainda mais. Priori, em Milão, imobilizou com talas plásticas o antebraço e a mão de 8 pacientes com cãibra do escrivão por 4,5 semanas. Quatro semanas depois da remoção da tala houve melhora da distonia e da função motora da mão. Sete desses pacientes mantiveram a melhora após um período de 6 meses. Essa estratégia de repouso dos músculos afetados pela cãibra já havia sido seguida desde o século XIX, obtendo-se melhores resultados quando era aplicada no início do quadro. Charcot (1825-1893), um grande neurologista francês, já dizia que “as doenças são muito antigas e nada nelas muda – nós é que mudamos, pois aprendemos a reconhecer o que era antes imperceptível”. Isso é particularmente verdadeiro quando nos referimos à cãibra do escrivão – uma afecção reconhecida há mais de dois séculos e até hoje pouco compreendida.

Dra. Elizabeth M. A. B. Quagliato, Professora do Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas São Paulo

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